……………………………………………………………		                       …………………………………………………………… 
 Pieczęć Koła / Zarządu Wojewódzkiego                                       	Miejscowość i data wypełnienia wniosku
 /Rejonowego/ innej organizacji, instytucji 				
występującej o odznakę                                                                  

WNIOSEK O NADANIE 
KRZYŻA ZWIĄZKU ŻOŁNIERZY WOJSKA POLSKIEGO
 (ODZNAKI HONOROWEJ)*

…………………………………………….………………
(podać kolor wnioskowanego Krzyża Związku)
 Stopień wojskowy 	Nazwisko i imię, imię ojca 

Data urodzenia

	Data wstąpienia do ZŻWP (ZBŻZ, ZBŻZiORWP)

Pełnione funkcje w ZŻWP lub w innej instytucji 

	Posiadane wyróżnienia ZBŻZ, ZBŻZiORWP, ZŻWP
(obowiązkowo podać kolor posiadanego krzyża i datę nadania lub datę nadania Odznaki Honorowej ) 

Uzasadnienie wniosku 

	
Data i podpis Sekretarza Koła	Data i podpis Prezesa Koła

	

Opinia ZW /ZR ZŻWP 

             Data i podpis                                                                                             Data i podpis
      Sekretarza ZW/ZR ZŻWP                                                                               Prezesa ZW/ZR ZŻWP

Opinia Kapituły Krzyża Związku i Odznaki Honorowej „Za Zasługi dla ZŻWP”

Wniosek rozpatrzono pozytywnie/ negatywnie. Dodatkowe uzasadnienie ………………………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data i podpis
PRZEWODNICZĄCEGO KAPITUŁY
Krzyża Związku i Odznaki Honorowej „Za Zasługi dla ZŻWP”

*niepotrzebne skreślić